盛汉松医生的科普号

作者在临床中有许多儿童缺损（大多数的缺损原因是外伤后做去骨瓣减压术后导致颅骨缺损，另外一些原因如肿瘤术后或血管疾病术后）的家属很关心的一个问题就是：我家的宝宝颅骨缺失什么时候修补？关于这个问题我们一般说的“儿童”，其实他们的年龄跨度比较大（0-14岁），而对于这样的年龄跨度的儿童，他们头部大小相差很大，我们都知道1岁婴幼儿和14的初中生头大小肯定一样，如果对于1、2岁的婴幼儿在颅骨缺损后几个月，马上行颅骨修补，那以后他们头部长大后，由于钛网不能扩大，那小孩的头颅会怎么办？所以他们的颅骨修补时机有一定的差别。目前认为儿童在直径3 cm之内的颅骨缺损存在自愈的可能，但对于直径大于3 cm的颅骨缺损，大多数不会自愈。作者根据自己的临床经验，并对不同年龄的儿童患者进行颅骨修补，其效果较好，相关的论文在国际颌面部顶级杂志《Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery》发表，并获得国际同行的赞同，这也是对作者工作的认同。由于论文是以英文形式发表，作者对论文中的重要内容进行讲述。下面是本文的摘要：目的：关于儿童颅骨修补术后颅骨缺损的范围是否会增大或者适当时机目前相关知识知之甚少，特别对于学龄前（2-5岁）和学龄期（6-12岁）孩子们。我们认为学龄前儿童由于颅骨预期的生长，故推迟颅骨成形术到学龄期；而对于学龄组，最好进行常规颅骨成形术在颅骨缺损后（3-6月）进行修补，以达到保护大脑，从而确保他们及时回到学校生活。材料和方法：对2006年至2012年接受钛网颅骨成形术治疗颅骨缺损的儿科患者（2-12岁）进行回顾性分析。收集患者人口统计数据，放射学数据和临床信息。具体地，通过颅骨去骨瓣术之后，颅骨修补术之前、后2年的计算机断层扫描数据的三维（3D）重建来评估颅骨缺损尺寸。患者在门诊诊所接受常规随访，了解并发症和上学情况。结果：一共有18例患者行18个钛网颅骨成形术。去骨瓣建议术和颅骨修补术之间的间隔时间为：学龄前儿童平均为3年，学龄组为4个月 。与学龄组相比，学龄前组中的患者颅骨缺损平均增大26％，而学龄组为4％。手术效果好，除了一名患者，11个月后有钛网暴露，其它没有手术相关的并发症。颅骨修补术后两年，两组间再无明显颅骨缺损增大。对患者进行平均5年的随访。所有患者颅骨修补效果均有令人满意，所有患者都积极参与学校学习。结论：儿童颅骨切除术后钛网颅骨修补术的时机应该根据患者的年龄，具体来说学龄前（2-5岁）应该等到5岁后进行修补，学龄期（6-12岁）在颅骨缺损后（3-6月）进行修补就可以。而这样钛网颅骨修补术的长期疗效是较好。由于这是论文中的内容，普通的读者可能看的不是很懂，作者稍微解释一下：学龄前儿童由于颅骨生长处于快速期，为了明确儿童颅骨缺损的修补时机，作者把患者分成两组学龄前（2-5岁）和学龄期（6-12岁），结果研究发现学龄前（2-5岁）这组患者颅骨缺损的范围仍在增大，也就是说如果当时3-6月后，行颅骨修补术，由于修补的材料不能增大，则会限制儿童颅骨生长，会导致颅骨畸形愈合，影响儿童的脑子发育，导致儿童智力的低下。但是学龄期（6-12岁）这影响不大。但是有人会说作者这么知道学龄前（2-5岁），颅骨缺损会增大，我们对小孩进行长期头颅CT检查，再根据电脑计算得出的数据，这样得出的结论很真实，其它的文章中很少采用此方法进行研究，这也是我们的文章能发表的原因。下面两个图片就是一个例子。图1.去骨瓣术后和钛网后颅骨缺损尺寸的变化学龄前儿童患者的颅骨成形术。（A）一名3岁男孩的计算机断层扫描（CT）扫描由于创伤性脑损伤接受了去骨瓣减压术术。左颞顶叶骨瓣，CT检查是缺损最大直径（B）为7.5 cm×7.4 cm，面积（C）为47 cm2。 D：当患者达到6时多年，他因颅骨修补术入院。钛的颅骨三维CT重建颅骨成形术前的网状模型显示瘢痕增大至8.6 cm×8.2 cm最大直径（E）和面积60 cm2（增加28％）（F）和颅骨部分再生。 G：颅骨修补术后3个月进行的随访CT扫描显示微小增加缺陷尺寸：最大直径（H）为8.7cm×8.5cm，面积（I）为63cm2。 J：钛颅骨成形术后2年进行CT扫描（小的显示钛网）覆盖缺陷）显示稳定缺陷尺寸：最大直径（K）为8.6厘米×8.5厘米，面积为64 cm2（L，颅骨切除术后增加35％;颅骨成形术前增加8％）。其中A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K,L分别对应图中的字母。图2. 去骨瓣术后和钛网后颅骨缺损尺寸的变化学龄期患者的颅骨成形术。 （A）一名12岁女孩的计算机断层扫描（CT）扫描由于创伤性脑损伤接受了去骨瓣术后术。 左额叶颞顶枕骨瓣，CT扫描最大直径14.9 cm×8.0 cm（B）缺损面积（C）120cm 2。 D：五个月后，颅骨成形术前钛网颅骨三维CT重建显示缺损最小，最大直径（E）为15.0 cm×7.9 cm，面积为123 cm2（增加3％，F）。 G：钛颅骨成形术后2年进行随访CT扫描显示稳定缺损大小：最大直径（H）为15.2 cm×8.1 cm，面积为128 cm2（与之相比增加7％）颅骨切除术; 与颅骨成形术相比增加4％，(I）。其中A,B,C,D,E,F,G,H,I分别对应图中的字母。另外一个原因就是儿童在上小学时由于学校的活动量增加，需要钛网予以保护减少脑子损伤；还有由于儿童自身认识的增强，如果颅骨缺损，会影响小孩和同学们的交流，影响其心理发展。而学龄前儿童在这方面的影响不大。如果读者有兴趣可以阅读作者的文章，下面是链接https://www.researchgate.net/publication/332545479_Titanium_mesh_cranioplasty_in_pediatric_patients_after_decompressive_craniectomy_Appropriate_timing_for_pre-schoolers_and_early_school_age_children作者其他的文章也在里面。这个观点不是适合全部的患者，患者家属应根据患者的具体情况和医师商量后再决定什么时候做颅骨修补术。

对于脑积水的病人需要行脑室-腹腔分流术的时候，医师通常会告知病人有普通的管子和可调压的管子，但是可调压的管子价格通常比较贵要好几万元，有时候也是一种负担。本文对作者既往的病人使用普通管子和可调压的管子进行分析，建议那些病人使用可调压更好，并在置入管子后要注意的事项进行撰写，希望能帮助病人。引言脑室－腹腔分流术（V－P分流术）是目前神经外科治疗脑积水的一种最常见手术方式。而固定压力的标准分流阀是最常使用的分流阀，但是它容易导致脑脊液的过度分流或分流不足等并发症发生，可能需再次行更换分流管手术治疗。可调压分流阀通过体外非损伤的磁性装置调节设定的开放压力可减少两者发生。作者所在的两所医院自2004年3月~2007年10月采用后者行V－P分流术治疗脑积水36例，并与同时期使用固定压力阀门102例患者进行比较，取得良好效果，介绍如下。1资料与方法1.1一般资料36例患者中，男25例，女11例。年龄12~67岁，平均31岁。脑积水发生原因：外伤性颅脑损伤后19例，自发性蛛网膜下腔出血6例，自发性4例，颅内肿瘤性3例，高血压性脑室内出血后2例，脑积水V-P分流术复发2例。有临床症状者为27例，表现为记忆力下降13例，步态不稳10例，尿失禁7例，记忆力下降4例，意识状态改变2例（其中8例患者合并多种临床症状），其他伴随症状还包括头痛、头晕、恶心、呕吐、复视、共济失调等；9例患者没有临床症状，但是影像学有脑积水的表现。患者出现脑积水症状或影像学改变后行V－P分流术的时间为0.5~28月，其中在6个月内手术者22例。所有患者术前均经CT或MRI检查，证实脑室系统不同程度扩大。患者术前均行腰穿检查，腰穿压力60~100 mm H2O（10 mm H2O=0.098kPa）为6例，100~200 mm H2O为25例，＞200 mmH2O为5例。术前常规检查排除颅内感染的可能性，脑脊液蛋白含量低于0.6g/L。对照组102例，在性别、年龄、病因、头颅影像学表现、腰穿压力和脑脊液蛋白含量等方面与治疗组比较差异无统计学意义。1.2分流管系统治疗组分别使用美国强生公司出品的Codman Hakim24例和美国美敦力公司出品的Strata可调压阀门分流管系统12例。前者总共有18档压力设置等级范围从30～200mmH2O，步进为10mm H2O，流速设定为15～25ml／h。而后者共分为5个等级，分别是0.5(15～25mmH2O)、1.0(35～55mmH2O)、1.5(70～90mmH2O)、2.0(105～125mmH2O)、2.5(135～155mmH2O)。可以使用磁性调节工具在体外调节可调压阀门的压力。而对照组使用的上述两者公司出品的固定压力阀门。1.3手术方法所有患者均在全麻下行V－P分流术治疗，围手术期静脉给予第三代头孢菌素预防感染。治疗组根据患者的脑脊液压力、发病原因、患病时间和影像学资料将可调压分流阀的初始开放压力基本设定为脑脊液压力的±30 mm H2O，27例经右侧额部钻孔置入额角，9例经右侧枕部钻孔置入侧脑室三角区或额角。分流管机械装置置于在耳后2～75px处颅骨区，以利于术后进行阀门压力调节。其中2例行V-P分流术复发患者，在原来的不同部位再次植入分流系统。而对照组根据脑脊液压力等情况使用选用中压（86例）、中低压（12例）、高压（6例）分流管进行手术。1.4术后评估和随访术后1周内复查头颅CT，根据手术前后的症状和体征和头颅CT表现，必要时调整可调压分流阀的开放压力。所有出院后的患者通过电话和门诊或住院等形式进行随访，随访时间为4～36个月(18±4.3)。随访的内容包括患者手术前后病情变化、头颅影像学检查、可调压分流阀的开放压力、调节的次数、分流系统相关性的感染和分流系统堵塞、发生硬膜下积液或硬膜下血肿、脑脊液分流过度或不足等并发症。2结果本组32/36(89％)患者术后2周脑积水症状和体征均得到缓解或消失，但是其中2例患者出现发热、头痛等症状，行腰穿脑脊液检查发现白细胞明显升高，诊断为颅内感染，给予强力抗生素和多次脑脊液置换等治疗，颅内感染予以控制。4例脑积水征象没有明显缓解的患者，根据其症状、体征和头颅CT的表现，调节可调压分流阀开放压力的次数为5次，上调3次，下调2次，其中1例患者调节2次。而全部患者头颅CT复查未见颅内血肿或硬膜下积液（积血）。经过随访发现，有14例患者由于症状没有缓解或加重需要调压（图1），调压的次数一共为41次，上调次数为23次，下调为18次，其中有1例患者达7次，大多数调节发生在6个月内。经过调压后原来症状有不同程度的好转。17例患者行MRI检查后总共调整为21次，没有统计调节次数在内；出院后发生分流系统相关的感染2例，经保守治疗后，1例感染控制，1例拔除分流管后，再次行分流术；2例分流系统堵塞，均给予拔除梗阻的分流管，重新植入分流管。没有发生因为脑脊液分流过度或不足患者，而需再次手术治疗。最后随访统计，疗效优秀（症状体征基本消失，影像学检查显示脑室形态恢复正常，生活自理）32/36例（89％），包括4例意识状态改变患者，全部恢复清醒状态；良好（症状体征大部分消失，影像学部分恢复正常，生活部分自理）4例，没有发生死亡病例。对照组84/102（82%）例患者术后1周脑积水症状和体征均得到缓解或消失，住院期间复查头部CT显示颅内血肿或积液6例，4例保守治疗，2例行钻孔血肿引流术；出现颅内感染6例经过保守治疗5例控制，在1例拔出分流管后感染控制。通过随访，发现感染10例，发生不明原因堵塞6例。但是两组在分流后发生分流系统相关的感染率和分流系统堵塞没有显著差异。3讨论可调压分流阀目前在国外发达国家已比较普遍使用，但是国内由于经济等原因仍较少使用。国内大多数学者以可调压分流管[1,2]为命名，笔者根据国外文献命名为programmable valve或者adjustable valve，认为可调压分流阀（或可调压分流阀门）命名更确切，故在文章中使用该词。这主要是因为脑室腹腔分流系统包括分流管和分流阀，不同性质的分流阀可以使用同样的分流管。不同品牌的分流阀其调节的机械原理可能不尽相同，但是通常原理是通过体外的磁性调控工具无创伤性调高或调低分流阀内部的机械装置以改变阀门的开放压，有很大的可操作性[3]。目前固定压力标准分流阀在国内是最常使用的分流阀。但是这种分流阀容易导致脑脊液的过度分流或分流不足等并发症发生，术前合理预测患者所适应的分流阀压力和术中植入一个合理的分流系统可能减少两者的发生。但是术前根据腰穿脑脊液的压力很难判定患者适合的分流阀压力，再者植入适合的分流阀压力可能随着但病人的病理生理和年龄变化，而变成不适合，Bergsneider[4]研究表明在患者病程中颅内压力是有变化的，这样可能导致脑脊液的分流过度或不足，而儿童患者随着年龄的增长需要更高的分流压力避免出现过度分流，固定压力标准的分流阀在植入体内后只能是一种固定的压力，这样需要外科分流管翻修术，可调压分流阀可以减少两者的并发症。McGirt等[5]研究表明可调压分流阀可以减少近端引流管的堵管和减少分流管翻修术，他们认为通过体外调节分流阀的压力，可以避免过度分流。而过度分流的结果可能产生脑室内组织包括室管膜脉络丛等塌陷，从而进入分流管引起阻塞。而通过患者的临床表现和头颅影像学检查发现过度分流。本组的1例患者在分流阀植入时的压力是110mmH2O，但是患者出现头昏、头痛等症状，经过头颅CT检查发现侧脑室仍明显扩大，经过逐级调压到70mmH2O时症状缓解，但是在调压三个月后又出现头昏、头痛等症状，复查头颅CT发现脑室出现狭窄，又重新逐级调到100mmH2O，随访1年症状缓解和头颅CT无明显脑积水改变。可调压分流阀压力的调节幅度最好是逐步进行，这样可以使患者逐渐适应调节的压力和评估调节的效果，避免一次超过30或40mm H2O调节，以引起不良反应。Zemack等[6]通过七年的临床研究发现压力调节主要在术后的3个月之内，而1年内的调节次数约占80%，本组患者的调节次数一共为46次，其中发生1年之内的为35/46例(76%)和以上结果相似，但是部分患者随访时间较短，存在一定不足。V－P分流术后的感染和分流系统的堵管仍是分流失败的两个主要原因。分流管堵塞由于分流系统（分流管和分流阀）的机械性堵塞，临床上主要表现为头痛的重新出现和头痛呈持续性表现和视力的减退，严重者表现为意识状态的改变。但是由于两者表现缺乏特征性，需要有客观的指标来分析。简单的主要是通过按压分流阀的情况来进行判断，如果按压或按压后回复困难者考虑堵管可能性，可结合腰穿脑脊液压力检测升高和通过分流管多普勒超声，连续头颅CT、MRI检查，脑室分流管造影3种检查方法来判断脑室分流管的分流情况可以确定诊断[7]。对于非炎性的分流管堵塞，我们常拔除梗阻的分流管，在对侧脑室重新置入新的分流管，行V－P分流术。本组有1例患者在V－P分流术8个月出现意识状态的改变，按压分流阀不能回复，考虑堵管，复查头颅CT示侧脑室明显扩大，给予重新放置分流管后，脑积水又重新缓解。分流系统相关感染的临床表现可能表现堵管的症状，还可为持续的发热、脑膜刺激征、腹部疼痛等表现。大多数的感染发生在分流后的3个月内，超过12个月发生的感染比较少见，而腰穿脑脊液检查可以明确诊断。本组共发生感染4例，其中两例在术后2周内发生，经过保守治疗后，均控制。但是出院后2例的感染，在积极全身应用抗生素及腰穿脑脊液放液和鞘内注射抗生素后，1例患者感染不能控制，拔出分流管，作脑室外引流，待感染控制后，考虑重新行腹腔分流术。可调压分流阀虽然在不超过3T磁共振检查时不会损坏引流装置，但是可能改变原来设定的压力。故在行磁共振检查后应重新检测设定的压力。本组患者28例患者在检查磁共振后17例患者的分流阀压力有改变，调高13次数，调低8例，其他患者则没有改变。可调压分流阀在一般的磁场中不会影响设定的压力，可以耐受日常使用的移动电话、耳机、家用电器等磁性环境[8]。但是也有个案报道近距离的接触电视机引起设定压力的变动[9]。可调压阀门分流系统使得神经外科医生能够根据术后病情或影像学变化、发展来调节颅内压力，避免了因分流过度和分流不足所引起的某些并发症或再次手术[2]。它具有疗效确切、无创性、操作性强、精确调压、少有分流过度引起颅内积血积液并发症、术后低颅压症状较轻等优点。可调分流管特别对正常颅压脑积水、外伤后脑积水、中脑导水管堵塞的脑积水、儿童患者的脑积水等适合应用[6]。但是术后发生导管相关的并发症和分流相关的感染仍是分流失败和再次手术翻修的主要原因，再有其价格昂贵，在国内难以普及使用，故本组的病人数不多，在以后的研究中可进一步增加病人的数量做相关的前瞻性随机研究。【参考文献】[1]黄庆玖，常义，马骏，等．可调压式分流管治疗脑积水[J]．临床神经外科杂志，2004，1：127—128．[2]李志勇，漆松涛，方陆雄，等.可调压式分流管治疗脑积水(附30例报告)[J].中华神经外科杂，2007,23(10):748-749.[3]Garton 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外伤后脑积水是严重颅脑外伤后一种常见的后遗症，它对颅脑损伤病人的预后和康复产生不利的影响，是导致病人死亡和残疾的一个常见原因。目前脑室－腹腔分流术（V-P分流术）作为一种常用的治疗手段在临床上广泛使用，但是对外伤后正常颅压脑积水的病人临床上没有明显的典型脑积水表现或由于原发性颅脑损害严重以致于脑积水症状无法体现的病人，而仅头颅CT和、或MRI发现的脑积水病人行脑室－腹腔分流术的效果目前没有明确结论。为此,我们对本院对22例行脑室-腹腔分流手术并对术后进行了长期的随访，对其疗效进行总结分析，报告如下。1 资料与方法1.1 病人纳入标准：①.病人全部有颅脑损伤的病史②.病人术前的腰穿刺脑积液压力在200mmH2O以下,均行v-p分流术; ③.在临床上没有明显的脑积水症状和由于原发性颅脑损害严重以致于脑积水症状无法体现的病人④.影像学检查表现为侧脑室和第三脑室脑室甚至第四脑室扩大，有些病人有侧脑室额角和枕角周围存在间质性水肿的影像学表现，但无脑沟增宽，脑回萎缩的征象。1.2一般资料：从2002年1月至2007年1月，一共有22例外伤后正常颅压脑积水患者收住本科。其中男19例，女3例；年龄4－68岁，平均39.7岁;致伤原因：交通伤14例，高处坠落6例，棍棒击伤和摔伤各1例。原发性损伤的诊断是：经头颅CT诊断，脑挫裂伤伴颅内血肿12例，其中各有1例合并有颅底骨折和脑干挫；颅内血肿6例，其中有1例合并有颅底骨折；颅内血肿、弥漫性轴索伤、脑挫裂伤各2例。外伤后当时治疗措施：10例行颅内血肿脑挫裂伤灶清除去骨瓣减压术，3例行单独的颅内血肿脑挫清除术，9例行保守治疗，伤后予以常规的治疗方案。伤后距诊断脑积水的时间，分别在10－150天之间，其中16/22（73％）在1月之3月之间。外伤后距离分流手术的时间是平均89天，小于1个月3例，超过6个月1例。有8例病人在分流手术的同时或前后行颅骨修补术。1.3手术方法：术前患者均行腰穿测压,测初始压为82~190mmH2O,平均153 mmH2O。20例使用中压脑室-腹腔分流管,2例使用可调压脑室-腹腔分流管。手术均在全麻下进行，分流管脑室端经侧脑室三角部穿刺放置额角,再经耳后通过皮下隧道置剑突下正中置入腹腔,分流管腹腔端留置腹腔内。术后给予抗感染等常规治疗。1.4疗效判定评分标准：术后疗效评定主要采用格拉斯哥预后评分(GOS)，同时结合意识状态评分。GOS评分具体如下：良好（5）：恢复正常工作，可并发轻度神经功能异常或精神异常； 中度致残(4):生活可以自理，但由于神经功能障碍或精神异常，丧失正常工作能力；重度致残(3)：由于神经功能障碍或精神异常，生活不能自理;持续植物生存状态；植物状态（2）：对外界环境无任何反应，无任何意识和精神活动；死亡(1)：死亡。1.5随访：所以有的病人通过电话或/和门诊的随访形式,进行随访。随访的时间从1年到5年之间，平均是3±1.3年。随访的内容是病人的自我或家属的评估，使用GOS评分和意识状态评分。结果：本组病例GOS术前的评分2（1例）、 3(15例)、4(5例)、5(1例)，而术后GOS的评分分别是3(5)4(13)、5(4)，为主,他们生活不能自理.经过手术的治疗取得明显得效果,而术后的GOS评分≥4（17例，％）他们能够独立的生活,取得良好的愈后。其中有1例病人在术后3年由于吸入性肺炎导致死亡,未统计入死亡病例。GOS评分有1或2分提高15/22,其中有7例病人虽然没有提高，但是从意思状态方面观察仍有一部分的提高。本组的好转率（是指GOS评分的提高或/和意识状态的好转）19\22（86％）。没有发生引流管重新置换等严重并发症。讨论：外伤后所致的正常颅压脑积水（NPH）的发生有急、慢性之分,急性者自伤后两周之内,大多由于血块阻塞脑脊液循环通路或蛛网膜颗粒被红细胞阻塞妨碍脑脊液吸收所致,该类脑积水表现为正常压力性者较少，本组只有3例。慢性脑积水多发生在伤后3~6周,并多为交通性脑积水。可能和以下的因素有关:创伤性蛛网膜下腔出血、脑室炎、幕上血肿伴对侧脑室扩大、小脑挫伤、第四脑室受压、蛛网膜纤维变性等是导致形成外伤后脑积水的主要因素，临床治疗结果也表明外伤性蛛网膜下腔出血的病例,早期行腰穿放出血性脑脊液,是预防发生外伤性脑积水的。有作者发现开颅去骨瓣减压术引起脑组织的移位，脑室系统挤压和引发CSF循环的紊乱，是脑积水的一个诱发因素1，本组13/22例病人行去骨瓣减压术。正常颅压脑积水临床上典型的症状表现为智能障碍、步态不稳、小便失禁“三联症”。但是在颅脑外伤后脑积水的病人很少有典型的正常颅压脑积水的临床表现2。由于外伤后脑积水的诊断没有明确的标准，根据不同的标准，其发生率明显有差异。有作者报道在2374例严重颅脑外伤的病人中只有0.7％的病人表现有脑积水的症状和体征3。Gudeman等报道根据头颅CT表现为脑室系统扩大诊断为外伤后脑积水的发生率为1.5％－29%4。本组诊断外伤后脑积水的标准是影像学诊断，所以在本组的所选择的病例为在临床上没有明显的脑积水症状和由于原发性颅脑损害严重以致于脑积水症状无法体现的病人为研究对象。术前行颅脑CT或MRI扫描,脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比(Evans指数)均大于0.3,，此指数提示脑室系统的扩大，而大部分病人超过0.4。部分病人的侧脑室额角和枕角周围存在间质性水肿,在MRIT2加权像上表现为高信号，而在CT上表现为低密度的改变。有些病人第三脑室为球形改变的，这是脑积水较特征性表现。正常颅压外伤性脑积水应与外伤性脑萎缩的病人鉴别：其表现为脑室和脑池均明显扩大，脑沟增宽，无脑室周围的间质性水肿，脑实质密度减低，而第三脑室虽有扩大但仍保持原有的形状。自从上世纪60年代中期以来分流术应用于NPH的病人。目前由于V-P分流术以手术简单，且并发症较少等优点为首选。但是对于V-P分流术对外伤后正常颅压脑积水的病人手术治疗没有明确，对于何种具体的病人行分流术的目前没有明确的标准，存在较大的分歧。多数专家认为需要行分流术，但也有部分学者对NPH的病人手术治疗持保守态度，特别是脑室不很扩大的病例。国内伏林山等通过对照研究发现保守治疗可能对外伤后脑积水的疗效好于手术治疗组5。但是邱炳辉等认为外伤后脑积水多为交通性脑积水，多数为NPH均需采取分流术，即使对于整个脑室扩大不明显，仅有三脑室变形或室管膜下水肿病人，往往整个颅内压不高，但中线部位压力相对于是高的，对患者的意识和增加功能恢复非常有影响6。而国外的Meyer JS等证明正常颅压的脑积水的病人在行分流术之前吸入100％的氧气或/和二氧化碳气体时颅内血管收缩运动下降，但是在行脑积液分流术后颅内血管收缩运动恢复正常。同样NPH患者脑室周围局部的脑血流量有降低，在行分流术后降低的学流量再次提高7。有关分流术的预测因素，没有明确的“金标准”的试验来衡量，大多数的学者对以下一些因素对提高患者的预后持肯定观点。①脑积液穿刺试验：通过一次或数次腰椎穿刺或侧脑室外引流管释放脑脊液40－50 m1，在放出脑脊液前后测定病人的认知功能和全身状况可以评价手术的效果。若症状改善，则分流术的疗效佳，此试验在临床上容易操作，而且可以测定脑积液的压力8。②连续颅内压监测显示压力峰值超过200mmH2O或常伴有B波活动则提示有好的反应，而B波活动很少或没有出现预测手术的效果不佳。但是此监测在临床上由于一定的并发症没有作为常规的手段。预测分流术疗效的一个较为可靠的指标9。③CT像显示扩大的脑室旁低密度区的出现提示行分流术效果佳，这一预测指标在临床上简单易行，较为实用，本组8/9病人好转。④患者的年龄：有研究报道年龄大于65岁的分流术的效果明显低于年龄低于65岁的10。而本例的患者主要为年龄较轻，平均39.7岁，只有1例超过65岁。⑤及时或早期颅骨修补术对于提高脑积液的循环，稳定脑血液的代谢动力机制，促进患者的预后，本组有8例病人同时或先后行颅骨修补术6。⑥发生脑积水的距离手术的时间，Mazzini等报道病人手术时间距脑积水症状出现的时间在6个月内行手术的疗效较好。本组病人发生脑积水的距离手术的时间是平均38.95天，只有1例超过6个月11。本研究以外伤后正常颅压脑积水患者行V-P分流术为研究的对象，通过长期的随访，表明V-P分流术对外伤后正常颅压脑积水患者有疗效。应该尽早的行分流术，特别对于意识障碍明显或临床症状有恶化的病人对于对患者的意识和增加功能恢复非常有影响12，对外伤后脑积水的患者，相对于自发性脑积水的患者，手术的疗效更好，应积极的进行分流术。参考文献1.Jiao Qing-fang, Liu Zhan ,Li Song, et al.Influencing factors for posttraumatc hydrocephalus in patients suffering from severe traumatic brain injuries.China Journal of Traumatolofy,2007,10(3):159-1622. 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脑积水是由于颅脑病变使得脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，引起脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一种病症。其典型症状为头痛、呕吐、视力模糊和视神经乳头水肿，偶伴复视、眩晕及癫痫发作。而脑室-腹腔分流术是治疗脑积水最常见的手段之一。传统常规方式治疗脑积水采用剖腹手术进行腹腔内置管，需要在患者腹部做较长的切口（见图一），对患者造成较大损伤，它具有手术时间长、术后恢复时间长和并发症多等特点。腹腔镜辅助治疗脑积水具有手术时间短、腹部切口小（见图二）以及病人恢复快等特点，在腹腔镜直视下导管放置准确，瘢痕小，堵塞率、感染率低，手术简便，对腹腔脏器功能影响小，肠功能恢复快。因此特别适合儿童、肥胖等病人。腹腔镜治疗脑积水在其他一些医疗单位腹腔镜操作通常由普外科医师协助完成，而作者能独立完成，这样减少了手术人员，更减少了手术相关感染率。温州医科大学附属第二医院成功开展腹腔镜辅助脑室-腹腔分流术治疗脑积水，获得医院新技术、新项目三等奖，此项技术填补了温州市腹腔镜治疗脑积水的空白，达到了省内先进水平，将为更多的脑积水病人带来福音。腹腔镜操作下腹部切口常规传统手术腹部切口

新生儿特别是早产儿出生后脑室内出血后脑积水的比例比较高，作者开展储液囊埋植治疗早产儿脑室内出血后脑积水，效果较好，并发表文章在《中华神经外科杂志》脑室内出血后脑积水(post hemorrhagic hydrocephalus，PHH)是新生儿严重的并发症，存活后往往伴有严重的神经系统后遗症，约20%出生时的体重小于1500g的极低出生体重儿脑室内出血(intraventricular hemorrhage，IVH)[1]。目前对于脑室内出血后脑积水处理没有统一的方案，特别是对于极低出生体重儿能否采用储液囊脑室埋植引流治疗PHH的报道不多。因此，本文回顾性分析2005年1月至2011年06月期间，我院收住的11例出生时体重﹤1500g极低出生体重儿脑室内出血合并脑积水，采用头皮下埋植脑室储液囊法进行治疗，并研究其需要重新行脑室-腹腔分流术（VP分流术），及其并发症的发生率等情况进行分析，现总结如下。资料与方法1．一般资料：本研究经单位伦理委员会批准，本研究回顾性分析2004年1月～2011年6月期间本院收住的11例重型脑室出血合并脑积水极低出生体重儿采用头皮下埋植脑室储液囊法。纳入的具体标准：①IVH为III级和IV级；②出生时的体重﹤1500g；③出生后头围每周增大＞2ｃｍ伴有前囟紧张，颅缝增宽和神经系统症状，如易激惹、反应差、肌张力改变、呼吸暂停、心率减慢、呕吐等症状；。④头颅ＣＴ、ＭＲＩ或超声检查发现侧脑室进行性增大。2．脑室储液囊埋植手术：在手术室全麻下，严格头部局部皮肤消毒后，优先选择右侧前囟前外侧中心作纵切口，对于一侧脑室非对称性扩大的患儿选项扩大一侧植入。钻孔位置位于冠状缝前0.5–1 cm，脑室储液囊(Ommaya,Medtronic,USA)放置于顶骨区帽状腱膜下。由于前期8例患儿术后出现较高的切口裂开和颅内感染，考虑到Ommaya泵植入后患儿的头皮张力较高，影响切口的愈合，故后期4例患者采取改良的手术方式，在前囟的冠状缝的外侧额骨和顶骨之间纤维组织处直接钻孔放置引流管，而将储液囊放置离切口约3cm处，使切口处的皮肤张力较小。3.储液囊脑脊液引流及相关治疗：采用间歇引流储液囊脑脊液方法，每次在10-20min放液10-20mL/kg，每一天的放液量不超过患儿体重的1.5%。定期监测患儿的头围和B超及头颅CT和MRI，每天测量头围1次，若头围每天增加>2mm，经头颅B超和CT/MRI检查，证实脑室仍进行性扩张、大脑未见发育，每天增加至引流2次；待脑室形态稳定后逐步延长至每2-3天脑脊液引流1次。脑室开始缩小且脑脊液蛋白定量小于1.5g/L时，结束抽吸放液并进一步随访。若引流时间已达45d，且头围和脑室仍进行性扩大，视为无效，当体重已>2500g，脑脊液蛋白含量<1.5 g/L时，改行脑室腹腔分流术。如患者在停止脑脊液引流后4个月，患者复查头颅CT/MRI发现脑室无脑积水征象，家属要求可取出Ommaya储液囊。出院后门诊随访，前3个月每月复查1次，之后每半年复查1次，随访时间为0.5-3.0年。结果符合纳入标准病例共12例，男7例，女5例。脑室出血Ⅲ级8例，Ⅳ级4例，孕龄26-32周，平均(29.1±1.8)周，出生时体重770-1450g，平均(1023±223)g。埋植Ommaya储液囊时日龄为13-23d，平均(17.7±3.1)d；体重890-1560g，平均(1126±236)g。术后1例患儿死于肺部相关的并发症，存活的11例患者中，其7例未发现脑室进行性扩大，3例取出储液囊。4例出现脑积水，行VP分流术，并同时取出储液囊。手术相关的主要并发症（皮肤裂开、脑脊液漏、脑脊液感染、脑室出血）为6/12例（50%），3例出现皮肤切口裂开合并发生脑脊液感染（脑脊液培养或染色发现病原体，脑脊液常规发现白细胞数升高，并出现发热和血浆CRP升高[2]），其中2例患者取出储液囊，改行暂时性脑室外引流，并予以抗生素治疗，2例单独出现脑脊液感染，脑脊液总为5/12例（42%）。而采用改良手术治疗的4例患者未出现皮肤裂开和脑脊液感染。1例患者术后出现脑室出血，植入的储液囊被血液堵塞，使用生理盐水冲洗后再引流，未发现脑室有扩大，后死于肺部相关的并发症（具体见表1）。讨论随着围产医学的快速发展，在过去的20余年中，新生儿重症监护水平的不断提高，早产儿、极低出生体重儿的成活率越来越高，然而部分早产儿发生IVH的比例较高，而IVH的患儿大约有35%发展为PHH，存活后往往伴有严重的神经系统后遗症[3]。PHH治疗目的是保护和降低由于颅内压增高引起脑组织的损伤，尽量避免患儿行易发生的感染和可能需要多次手术矫正的永久性分流术[4]。尽管目前对PHH有多种的治疗方案，但是其处理仍然相当棘手，没有统一的治疗方案。使用乙酰唑胺和速尿等减少脑脊液（CSF）分泌的药物，其远期的疗效不佳，不能减少患儿行手术的比例，未能改善患儿的预后，而且还有相当的副作用[5]。连续腰椎穿刺放脑脊液的方法经常被用来治疗颅内压（ICP）增高，直到患儿能够接受植入永久性分流装置，但是极低出生体重儿，由于自身能够放出脑脊液的量比较少加上脑脊液循环通路障碍，其疗效欠佳。多次脑室直接穿刺由于可能损伤脑组织，并导致脑出血，目前较少使用。直接脑室外引流术可以持续引流脑脊液，但是其感染率较高而且可能发生过度引流和硬膜下积液等[6]。临床1期研究表明使用脑室内纤维蛋白溶解疗法也没有得到可喜的结果[7]。而且多中心随机研究表明脑室内穿刺引流、灌洗、纤维蛋白溶解CSF中的蛋白质和血性物质等治疗，由于有较大的神经损伤，而且增加脑室二次出血的发生率[8]。目前普遍认为，体重低于<2000g的早产儿不适合行vp分流术[9]，本组患儿手术时体重为890-1560g，平均(1126±236)g，不适合直接行vp分流术。因为phh患儿由于csf中有较多的血性物质和蛋白质，加上身体较小和体内环境的不稳定，vp分流术较高的堵管和感染率[10]。vp分流术最适合的时机是患儿体重超过2000g和csf中蛋白含量低于2g>2ｃｍ；②前囟紧张，颅缝增宽和神经系统症状，如易激惹、反应差、肌张力改变、呼吸暂停、心率减慢、呕吐等症状；③头颅ＣＴ或超声检查发现侧脑室进行性增大；④患儿的体重超过2500g时行VP分流术。感染率[10]。Vp分流术最适合的时机是患儿体重超过2000g和csf中蛋白含量低于2g。储液囊埋植引流的主要并发症是脑脊液渗漏、脑脊液感染和皮肤切口裂开，本组发生率为42%，与作者[14]报道11例PHH的早产儿行储液囊埋置术，其中只有1例发生切口裂开和脑脊液渗漏有较大差别，由于其患者术前的体重较重和妊娠时间较长。故作者推测可能术前的患儿的体重和妊娠时间长短与并发症的发生率相关。储液囊埋置术后发生脑脊液感染率为8-12%[2]，而本组发生脑脊液感染率为42%例，其中有3例患儿同时出现皮肤切口裂开。Kormanik等[15]研究发现脑室出血后脑室扩大的早产儿反复储液囊穿刺并不会增加储液囊相关感染的风险。Heep等[6]认为储液囊植入可能会增加皮肤裂开的风险和脑脊液漏。由于颅内压增高后脑脊液通过脑组织和引流管之间的空隙流入帽状腱膜层和积聚在手术切口下的储液囊周围，不利于伤口愈合，并可能会导致皮肤拆线后裂开。Lam等[16]认为早产儿的头皮发育欠完整，皮肤较薄，需要多层缝合，而发生脑脊液漏后可增加穿刺的次数，以减少颅内压促进皮肤愈合。由于3例患儿同时出现皮肤切口裂开合并脑脊液感染，故作者对４例患者采取改良的手术方式，在前囟的冠状缝的外侧额骨和顶骨之间纤维组织处直接钻孔放置引流管，减少术后脑脊液的渗出的可能，而将储液囊放置离切口约3cm处，使切口处的皮肤张力较小。术后１周内增加脑脊液的引流量，以降低颅内压的增高，促进皮肤的愈合。后期４例患者未出现手术切口裂开和脑脊液漏。储液囊埋植引流治疗极低出生体重儿脑室内出血致脑积水具有操作简单、比较安全、疗效满意、预防或减轻部分患者脑积水的进一步发展，避免行永久性分流术等优点，但是其并发症的发生率相对较高，采用改良的手术方法可能降低并发症的发生。由于本研究由于患儿例数相对较少，没有进行随机对照试验的缺陷，为进一步明确其临床疗效需大样本多中心前瞻性临床随机对照试验，以明确合适的手术治疗指征和时机等，进一步评估这种方法的有效性和并发症。参考文献[1]Ruegger 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外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage,tSAH）是颅脑损伤的一种常见类型,重型颅脑损伤患者SAH的发生率为33%-60%[1,2]。是加重继发性脑损害的重要因素[3]。tSAH并发脑缺血和脑积水与出血量及血液在蛛网膜下腔存在的时间密切相关，尽快清除蛛网膜下腔内的积血是治疗tSAH的关键[4]。我科自2005年3月至2009年2月对外伤性蛛网膜下腔出血患者35例采用了持续腰大池引流，取得了满意疗效，现报道如下。资料与方法：1 资料与方法1.1 临床资料：病例选自我科2005年6月至2009年2月脑外伤后24h内入院的患者。本组73例，男46例，女27例。年龄3～78岁，平均43.5岁。致伤原因：交通事故伤32例，坠落伤18例，摔伤13例，打击伤10例。入院时患者GCS评分：13～15分26例，9～12分29例，3～8分18例。按Fisher改良分级评估tSAH，2级24例．3级28例，4级21例。纳入标准：头颅CT扫描及腰穿证实存在tSAH，没有行开颅手术治疗，无脑疝征象者。排除标准：脑脊液漏；穿刺部位软组织感染；呼吸循环衰竭，患者在3d内死亡；凝血机制异常。入院病例随机分为两组：治疗组35例，诊断明确后给予腰大池置管脑脊液持续外引流；对照组38例采常规治疗方案。两组患者在年龄、性别、入院时GCS评分、头颅CT表现、病情严重程度经均衡性检验，两组具有可比性。1.2 治疗方法：对照组常规予抗炎、止血、脱水、利尿及钙通道阻滞剂，根据需要早期行气管切开、机械通气或亚低温疗法。治疗组35例，经诊断明确在伤后2d给予腰大池置管脑脊液持续外引流，在L3～L4或L4～L5间隙行穿刺置管术，向椎管内腰骶方向置入Medtronic腰大池置管，深度为10～325px，此时可见到血性脑脊液流出，固定腰大池引流管，安装流速调节阀，连接桥管及灭菌引流袋密闭系统。引流管最高点高于侧脑室Monro孔水平5～375px。为了能够平衡颅内压和椎管内的压力，为了尽量减少脑疝的发生，引流量控制在每天150～300ml，平均每小时引流量小于15ml。每天进行脑脊液常规及生化检测。待脑脊液外观、生化检查正常后终止引流。但是如脑脊液常规检查提示感染征象，则立即停止腰大池引流。1.3 统计方法统计分析方法采用SPSS16.0软件包，采用c2检验，以P值＜0.05有为差异有显著性意义。2 结果2.1 腰大池外引流术常见并发症：本治疗组发生1例患者血性脑脊液中小血块堵塞，给予生理盐水冲洗重新通畅；发生重新置管1例，因患者在翻身时不慎脱落；没有发生因腰大池引流发生的脑疝和引流相关的颅内感染。2.2 脑积水发生率：对照组和治疗组分别出现脑积水9/38例（23.7%）和2/35例（0.6%），两组间比较差异有显著性意义（P=0.032）。2.3 预后：外伤后随访6个月，失访3例，有效病例35例，根据格拉斯哥预后计分（GOS）标准评估患者的生存质量。对照组和治疗组良好预后分别为（GOS评分为4、5）26/34例（76.5%）和19/36例（52.8%），两组间比较差异有显著性意义（P=0.039）。3 讨论外伤性蛛网膜下腔出血是颅脑损伤的一种常见类型，重型颅脑损伤患者SAH的发生率为33%-60%[1]。颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血者病死率及重残率均显著增加，预后明显差于无蛛网膜下腔出血颅脑损伤者，而tSAH出血的量是影响颅脑损伤预后的独立因素[2]。tSAH后导致的脑血管痉挛是患者增加死亡率的一个重要原因。快速清除导致脑血管痉挛物质对预后产生积极作用。如何尽快消除CSF循环通道的积血和清除导致痉挛物质造成的脑损害就显得非常重要。Klimo等[5]通过研究发现通过腰穿引流术引流脑脊液能够显著性减少脑血管痉挛的发生，并能减少住院时间、提高患者的预后。本治疗组的良好生存率高于对照组。Tian等[6]证明外伤性脑积水是颅脑外伤后的常见并发症之一，也是影响脑外伤预后的重要原因。tSAH后脑积水的发生与蛛网膜下腔出血量的多少、分布的范围的程度、以及有无脑室出血有显著性差别。持续腰大池引流则起不断地将不正常的CSF排出体外，减少蛛网膜的粘连和脑水肿反应并减少对脑血管的刺激，而新分泌出来的CSF又不断地起着良好的稀释和冲洗作用，从而有利于中断颅内恶性循环，减少并发症[7]。tSAH早期的血凝块可堵塞脑室系统形成阻塞性脑积水，血液代射产物刺激蛛网膜上皮细胞增生和炎性反应，导致蛛网膜绒毛纤维化、蛛网膜下腔粘连闭塞，引起交通性脑积水[8]。另外，颅脑外伤后使脑脊液蛋白含量增高，其减缓了脑脊液循环速度，增加了脑脊液粘稠度，也增加了脑积水出现的几率[9]。既往治疗蛛网膜下腔出血多为保守治疗，如出血严重，采用腰穿置换血性脑脊液，但腰穿需反复进行，且脑脊液引流量有限，难以快速清除脑脊液内的积血，导致治疗的间断及繁琐，同时增加了病人的痛苦[10]。脑室外引流术可间接引流血性脑脊液，但穿刺可致脑部损伤，且带管时间短，7d后需换对侧穿刺引流，加重脑损伤和感染的机率[7,11]。有作者[4,11,12]认为采用腰大池持续控速引流具有如下优点：①创伤小，避免频繁的腰穿术；②操作简单，置管时间长，可达15～30天；③鞘内取样送检、测压及鞘内给药治疗方便；④感染率低；⑤每天持续引流血性脑脊液量较多，清除脑脊液中积血效果好。腰大池持续引流一般是安全的，本组没有发生感染及诱发脑疝等并发症。Tuettenberg等[13]通过对外伤或蛛网膜下腔出血的颅高压患者进行腰大池持续引流研究发现，腰大池持续引流对颅高压患者是安全的，并能降低颅内压、提高患者的预后。他们认为只要患者的头颅CT能够看见脚间池，在控制引流的脑脊液量和引流高度情况下，发生脑疝的几率很低。出血量较大时可能会造成堵管，可予冲洗，本组发生1例因血性脑脊液堵塞引流管在冲洗后重新通畅。腰大池持续引流能减少tSAH患者发生脑积水，促进患者的预后，而因其直接导致的并发症较少。腰大池持续引流是治疗tSAH十分简便、有效、安全的方法。参考文献[1] Mattioli C, Beretta L, Gerevini S,et al.Traumatic subarachnoid hemorrhage on the computerized tomography scan obtained at admission: a multicenter assessment of the accuracy of diagnosis and the potential impact on patient outcome.Journal of neurosurgery 2003;98(1):37-42.[2] Chieregato A, Fainardi E, Morselli-Labate AM,et al.Factors associated with neurological outcome and lesion progression in traumatic subarachnoid hemorrhage patients.Neurosurgery 2005;56(4):671.[3] Taneda M, Kataoka K, Akai F,et al.Traumatic subarachnoid hemorrhage as a predictable indicator of delayed ischemic symptoms.Journal of neurosurgery 1996;84(5):762-768.[4] 齐一龙, 季学满, 周国庆,et al.腰池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血.中华急诊医学杂志 2003;12(011):765-767.[5] Klimo Jr P, Kestle JRW, MacDonald JD,et al.Marked reduction of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage.Journal of neurosurgery 2004;100(2):215-224.[6] Tian HL, Xu T, Hu J,et al.Risk factors related to hydrocephalus after traumatic subarachnoid hemorrhage.Surg Neurol 2008;69(3):241-246; discussion 246.[7] 叶汝勇. 早期腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血.浙江创伤外科 2006;3:224-225.[8] Yoshioka H, Inagawa T, Tokuda Y,et al.Chronic hydrocephalus in elderly patients following subarachnoid hemorrhage. Commentary.Surgical neurology 2000;53(2):119-125.[9] Yoshikawa G, Kawamoto S, Ono H,et al.Vertebrobasilar artery dissection with subarachnoid hemorrhage after brain stem infarct showing an improvement on angiography: case report.No shinkei geka Neurological surgery 2003;31(7):803.[10] 刘春霖, 李卫, 曾山.颅内压控制下持续腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血.中华神经医学杂志 2004;3(004):279-281.[11] 陈善固, 余玉银, 曾胜田.腰大池持续外引流术治疗继发性蛛网膜下腔出血 (附 46 例报告).中华神经外科杂志 2005;21(004):249-250.[12] 周克城, 陈平, 许锦成,et al.早期腰大池持续控速引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血.国际医药卫生导报 2003;9(8):52-53.[13] Tuettenberg J, Czabanka M, Horn P,et al.Clinical evaluation of the safety and efficacy of lumbar cerebrospinal fluid drainage for the treatment of refractory increased intracranial pressure.J Neurosurg 2009;110(6):1200-1208.本文系盛汉松医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今天科普一下神经外科的一种常见手术方式：三叉神经微血管减压术。首先介绍我的一个患者老任，他今年上半年来我门诊，说是右侧面部剧烈疼痛，已经有四年的发作时间了，最近口服卡马西平片已经达到极限，再也不能增加药物剂量，而且疼痛还有加重。老任的疼痛有明显的一个“触发点”，他说洗脸的时候右侧眼角毛巾都不能碰，一碰都很痛。后来由于本人要出国，我让他等我回来的时候再手术。这中间老任回老家贵州，前段时间老任又来找我，说是要做手术。有这样的“粉丝”也是我很欣慰。我术中使用一片垫片，术后老任的疼痛马上消失了，老任又露出了灿烂的笑容。接下来简单介绍一下三叉神经痛及微血管减压术。三叉神经痛是最常见的脑神经疾病，多发生于中老年人，右侧多于左侧。三叉神经痛特点是：在头面部单侧三叉神经分布区域内常有扳机点亦称“触发点”，位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作。发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、洗脸、刷牙或微风拂面都会导致阵发性的剧烈疼痛，被人称为“天下第一痛”。疼痛历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。目前认为三叉神经是由于受到血管压迫而引起的疼痛。三叉神经微血管减压术微血管减压(microvascular decompression,MVD)手术从解决病因入手，是唯一能够根除症状并保留神经功能的方法，是医学界公认的根治该病的标准方法，目前已成为治疗原发性三叉神经痛的首选手术方式，该手术技术成熟，效果好且立竿见影。为了方便大家理解什么是微血管减压术，又至于大家对画面不会有恐怖感，下面采用卡通图片说明。病人会在术前进行磁共振检查，老任的磁共振检查发现，一根血管压迫三叉神经。红色箭头是血管，绿色箭头是三叉神经医师在病人的耳朵后缘作直切口6cm，再打开2cm的骨头。接下来用显微镜“微创”分离三叉神经和压迫的血管，中间使用一片小垫片隔离三叉神经和压迫的血管。一旦责任血管被隔离，产生刺激的根源就消失了。绝大多数患者术后疼痛立即消失，并保留正常的面部感觉和功能，不影响生活质量。术后一般1周内就可以出院。最后说一个笑话：有人问青春痘长在哪里最没有关系，回答说是长在别人的脸上。其实三叉神经痛的病人只有本人知道“天下第一痛”，我们平时应该多关心一些疼痛的人，让病人少一些疼痛，多一些快乐。

作者受邀参加了《温州医官》采访，其内容是关于微血管减压术治疗三叉神经痛，有需要的朋友可以关注一下。简单介绍：典型性三叉神经痛是常见的脑神经疾病，发病率可随年龄而增长，以一侧面部反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现。三叉神经痛特点是：位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等部位的疼痛，其发病呈骤发、骤停，闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。常有扳机点亦称“触发点”，即轻触或刺激面部某个部位可激发疼痛发作。说话、洗脸、刷牙或微风拂面都会导致阵发性的剧烈疼痛，被人称为“天下第一痛”。疼痛历时数秒或数分钟，发作间歇期同正常人一样。扫描下面的二维码直接可以收听

2岁不到的多多（化名）出生后就有鼻子上长了一个像馒头一样大的肿块，随着多多的年龄增大，“馒头”也越来越大了，整个大”馒头“甚至部分遮住孩子的视线，使得孩子不能直视前方的物体，只能转身观察，多多的父母更加焦急四处求医，多次就诊当地医院均告知手术难度很大。后来其亲戚咨询过我，诊断为多多患先天性前颅底脑膜脑膨出疾病，建议手术治疗，但是由于多多年龄较小，而且手术难度较大，术后有复发的可能。但是患者家属决绝要求手术治疗。外国教科书的图片术前对多多进行了头颅CT和MRI检查，可见鼻腔根部有肿块突出明显，颅底缺损约2cm。并请耳鼻咽喉科和整形科会诊制定方案。大家认为手术涉及脑组织、鼻部，眼眶，前颅底等重要器官与结构，对手术的技术要求非常高，风险较大，另外由于多多年龄较小，首先行前颅底脑膜脑膨出修补和颅底重建术，数月后再进行鼻部整形术。术中采用多多自身的颅骨重建其部分缺损的前颅底，多多的先天性前颅底脑膜脑膨出成功修补了，头颅CT描述突出的肿块明显变小，而颅底缺损修补效果较好。术后看着多多的“馒头“越来越小，我们医务人员也十分欣慰。由于多多患的疾病是“先天性结构畸形”一种类型，本院“先天性结构畸形救助项目”定点医疗机构协，助其父母申请“慈善”项目，帮助其减轻家庭负担。脑膜脑膨出是一种比较罕见的脑部疾病，属于先天性神经管发育畸形的一种。孕妇孕期叶酸缺乏以及如感染，外伤等不良因素的刺激可能会导致胚胎发育期因神经管闭和不全出现颅裂，脑膜或脑膜脑组织经此裂突出于鼻腔或鼻咽部形成脑膜脑膨出。孩子出生后若是发现头部畸形，也不必惊慌，及时就诊。由于此类疾病有进行性加重的趋势，故建议早期手术治疗。

颅脑损伤是儿童致残和死亡的主要因素之一，儿童重型颅脑损伤（sTBI）的发病率和死亡率较高[1]。过去几十年中临床上采用去骨瓣减压术治疗成人sTBI取得了较好的疗效[2-3]，然而对于儿童sTBI去骨瓣减压术的疗效及其预后报道相对较少，本文对我科2004～2010年行去骨瓣减压术治疗的17例儿童sTBI病人进行疗效评估。1 临床资料与方法1.1 一般资料本组17例病人均属重型颅脑损伤(GCS≤8分)，男11例和女6例，年龄1岁到10岁，平均年龄5.5岁，术前GCS评分为3-8分（平均为5.27分）。外伤的原因为高处坠落9例，车祸7例，被人打伤1例。合并其他部位损伤3例，分别为四肢骨折2例，肺挫伤1例。术前有9人瞳孔不等大；3人瞳孔瞳孔散大固定，对光反射消失；5人瞳孔等大，对光反射迟钝或灵敏。术前头颅CT示：损伤类型分为弥漫性脑肿胀、脑水肿、广泛脑挫裂伤，合并有少量颅内血肿（血肿量小于10ml，不包括单纯硬膜外），中线偏移6-13mm，平均为8.5mm。1.2 手术方式受伤至手术时间为2-40h，平均7.4h，入院立即手术15例，经过治疗后急诊手术2例。立即手术指征：入院时患者已发生脑疝表现或头颅CT显示弥漫性脑水肿和颅内多发性脑挫裂伤合并少量硬膜下血肿或者脑内血肿。观察后急诊手术指征：入院时患者未有手术指征，但在治疗观察过程中出现明显意识下降、瞳孔改变等征象，动态头颅CT复查提示脑挫伤、脑水肿进行性加重。术中采用单侧标准额颞顶去大骨瓣减压术。具体方法为：术中去除额颞顶颅骨，咬除蝶骨嵴，骨窗下缘平中颅窝底（图1C），最大限度地减低中脑周围脑组织的受压程度。术中使用自身颞肌筋膜或者人工硬脑膜（冠昊生物公司脑膜建）减张缝合硬脑膜。根据患者术中情况使用Ommaya泵做脑室外引流2例和颅内压监护仪 (美国Integra公司)动态监测颅内压3例。2 结果5例（29.4%）患者在术后4d内发生死亡，此组死亡患者术前GCS3-8分（平均4.8分），但是术后GCS评分均≤4分，在治疗过程中未出现意识状态好转，其中3例术后复查头颅CT示大面积脑梗死表现。对12例存活者通过电话、门诊的形式进行随访，随访时间0.8年到7年，平均4.6年，采用KOSCHI 评分[4]评价患者术后生存质量，具体为：2分（植物生存）0例，3分（重残）0例，4分（中残）3例，5分（良好）9例，平均4.75分。外伤后脑积水5例（41.7%），全部经脑室-腹腔分流术，4例疗效满意，1例仍有脑积水。出现手术侧和/或对侧硬膜下积液4例（33.3%），3例经过保守治疗后好转，其中1例同时存在脑积水行脑室腹腔分流术，术后2月硬膜下积液消失（图 2）。3例患者出现癫癎，通过药物能控制，轻度肢体活动障碍2例，有轻度智力障碍2例，1例患者出现运动性失语。由于本组患者术中全部去除颅骨，考虑到患者的年龄仅有4例患者采用钛网行颅骨修补术，有8例患者仍有颅骨缺损，待患者年龄达到颅骨修补时间后再修补。3 讨论儿童的颅脑损伤和成人的颅脑损伤有较多不同之处。儿童颅脑损伤的早期就出现了弥漫性脑充血，容易引起脑组织的弥漫性损伤[5]。儿童时期脑组织发育尚不完全，其脉管系统和髓鞘未成熟以及脑组织含水量较多使之更加脆弱，轻微损伤即可致血管移位、扭曲、拉长、痉挛乃至闭塞，使供血区的脑组织缺血，导致脑梗死[6]。小血管壁于脑外伤时发生直接机械性损伤造成器质性狭窄或闭塞，致使供血中断；血管受损伤刺激后易发生局部的血管痉挛同时释放组织凝血活酶，激活血浆凝血酶原转变为凝血酶，使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进血小板粘着、聚集而形成血栓，在脑血管痉挛基础上导致脑梗死[7-8]。有作者认为在儿童颅脑外伤后早期在发生不可逆的缺血性脑梗死前行去骨瓣减压术可能减少继发性损伤导致的死亡和严重神经功能障碍[9]，本组5例死亡患者中有3例发生脑梗死，伤后至手术时间平均为2.5h，小于本组平均7.4h（p > 0.05），患者术前都有瞳孔改变的表现，头颅CT表现弥漫性脑水肿。故作者认为发生术后脑梗死患者，可能和患者术前的损伤程度有一定的关系。儿童sTBI后颅内压升高，可以应用多种措施来降低颅内压，包括控制体温、抬高床头、避免颈静脉回流受阻、甘露醇输注、脑脊液引流、适当过度通气、巴比妥镇静以及亚低温等方法治疗。对于颅内血肿引起行去骨瓣减压术，清除血肿后可以有效的降低颅内增高的观点是明确，故本文中排除了由于颅内血肿直接导致去骨瓣减压术的患者。而对于儿童弥漫性脑水肿和颅内多发性脑挫裂伤的sTBI使用去骨瓣减压术，其疗效目前仍有一定的分歧[10]。2001年Taylor等[11]进行关于儿童sTBI去骨瓣减压术前瞻性随机对照研究，他们对27例儿童sTBI并顽固性颅内压增高患者中的13例应用去骨瓣减压术治疗，14例采用药物治疗，去骨瓣减压术可有效降低儿童sTBI的颅内压。6个月后的GOS显示：去骨瓣减压组54%患儿预后良好，而药物保守治疗组仅14%预后良好，但两者之间差异无统计学意义。Josan等[9]分别对早期行去骨瓣减压术和保守治疗的各6例颅脑损伤患儿进行研究，发现去骨瓣减压术组的预后较好，其死亡率是0%，而保守组死亡率33%，去骨瓣减压术组的1年后生存者的生活质量较高。Suarez等[12]通过文献复习认为去骨瓣减压术能够降低儿童颅脑损伤术后的颅内压，降低死亡率低，长期存活预后好。术中应该采用大骨瓣减压术与硬脑膜修补术。但是患者术前GCS评分小于5分，双侧瞳孔散大固定，或者头颅CT发现颅内严重损伤，其死亡率增高。本组死亡的病例，术前都有瞳孔改变，其中2例双瞳孔散大固定。在本组病例存活的患儿在长期随访过程中其预后较好，虽然有轻度肢体活动障碍，轻度智力障碍，运动性失语等，没有重残和植物生存患儿，中残3例，良好9例，KOSCHI 评分平均4.75分。Suarez等通过总结5个文献研究发现：在全部46例存活者中长期随访的结果是27例(59%) 能够独立生活，17例(36%) 中度残疾，总体良好率为95%，2例 (5%)重残。并通过文献研究发现患儿生存的质量明显好于成人。有作者认为儿童尚未骨化或闭合的颅缝、囟门，对颅内压增高有缓冲作用，儿童神经系统处于未发育成熟阶段，其代偿和修复能力较强，对颅脑损伤的承受力较大；另一方面，儿童处于生长发育阶段，较少有其他疾病，不易出现并发症[13]。儿童去骨瓣减压术后的一个主要并发症是外伤后脑积水，本组患者出现5例（41.7%），均行脑室-腹腔分流术，与Kan等[14]报道的需行脑室-腹腔分流术的40%脑积水发生率相似，他们认为去骨瓣减压术后的外伤后脑积水可能与颅脑外伤的严重程度以及外伤的类型有一定关系，如严重的蛛网膜下出血和脑室内出血容易发生脑积水，本组有两例患者行Ommaya泵植入术，行脑室外引流，其术后未发生脑积水。另外他们认为术中脑膜未修补或者使用较大的人工脑膜补片修补脑膜和蛛网膜疤痕形成加重颅脑创伤后的脑脊液循环紊乱。去骨瓣减压术另外一个并发症是硬膜下积液，本组发生手术侧和/或对侧发生硬膜下积液4例（33.3%）。其形成由于颅脑外伤损伤了蛛网膜颗粒影响其吸收功能、去骨瓣减压术造成的颅内压力梯度骤变，以及去骨瓣减压术后随着颅内压的降低肿胀脑组织随着骨瓣而突出以致增加了对侧的硬膜下空间[15]。我们发现患者手术的对侧硬膜下积液，脑组织通常向其手术侧膨出（图 2A）。虽然儿童sTBI行去骨瓣减压术后的死亡率较高，但是存活者的预后较好。去骨瓣术后的并发症较多，而外伤后脑积水和硬膜下积液是儿童sTBI去骨瓣减压术后两种常见的并发症。但是由于本组病例数较少，在以后的研究中可进一步明确儿童sTBI去骨瓣减压术对的手术指征以及手术时间的选择。参考文献[1] Thomale UW, Graetz D, Vajkoczy P,et al. 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